Huom! Punaisella tähdellä merkityt kohdat ovat pakollisia!
KOTISELVITYSLOMAKE
1.
Koiran nimi:
2.
Oma nimesi
*
:
3.
Ikäsi?
*
:
- 20
21-27
28-35
36-49
50 -
3.
Osoite
*
:
4.
Postinumero ja Postitoimipaikka
*
:
5.
Puhelinnumero
*
:
6.
Sähköpostiosoite
*
:
7.
Koiravaraaja, jonka kanssa olet puhunut:
En ole puhunut koiravaraajan kanssa
Tuovi Ahola
Johanna Alasvuo
Susanna Gustafsson
Raija Haikola
Aino Kaskinen
Susanne Lindström
8.
Opiskeletko, työskenteletkö vai oletko päivät kotona?:
Opiskelija
Työskentelen
Päivät kotona
9.
Asumismuoto (valitse listasta):
Kerrostalo
Rivitalo
Omakotitalo
Muu (syötä tiedot seuraavaan kenttään)
9 a.
Muu asumismuoto (vain jos valitsit edellisestä):
10.
Kuuluuko perheeseen lisäksesi muita ihmisiä? :
Kyllä
Ei
10 b.
Jos kodissasi asuu lapsia, minkä ikäisiä? :
10 c.
Onko perheenjäsenillä (mukaanluettuna itsesi) allergioita tai astmaa? :
Kyllä
Ei
10 d.
Kerro allergioista:
11.
Onko sinulla ollut aiemmin tai onko sinulla tällä hetkellä muita lemmikkejä? :
Kyllä
Ei
11 a.
Millaisia lemmikkejä? :
12.
Onko sinulla ollut aiemmin koiria? :
Kyllä
Ei
12 a.
Millainen koira/koiria ja milloin? (Ikä, sukupuoli, rotu, koko):
13.
Jos hankit koiran kauttamme, kuinka kauan se joutuisi
olemaan yksin päivittäin?:
alle 3h
3h - 8h
yli 8h
14.
Paljonko olet valmis käyttämään koiran ruokaan, terveydenhoitoon
ja kouluttamiseen rahaa kuukaudessa:
100 euroa
200 euroa
300 euroa
400 euroa
15.
Miten vietät lomasi ja missä koirasi on silloin? :
16.
Miksi haluat rescue-koiran? :
17.
Mitä teet jos joudut jostakin syystä luopumaan koirastasi?
Miksi luopuisit koirastasi? :
17.
Vapaa sana: